>>> 2008年第3期
镇痛用药莫入误区
作者：佚名
特约专家：第二军医大学长海医院药学部主任药师、教授 王忠壮
卫生部中日友好医院全国疼痛诊疗中心主任、主任医师、教授 樊碧发
整理：杨春霞
疼痛是一种让人十分不愉快的感觉。人们对疼痛的认识在不断变化。20世纪60年代以前，西方国家没有把疼痛当作很重要的事情；70年代经济逐渐起飞以后，觉得疼痛是不可忍受的；到了90年代末，免除疼痛已经成为人的一种基本权利。
为免除疼痛，使用镇痛药就成了人们的首选，因为它效果好且使用方便。疼痛用药有4个目的：（1）达到最大限度的镇痛效果；（2）最小的不良反应；（3）实现最大的生理功能和心理功能；（4）恢复最高的生活质量。要想达到以上4个目的，则应注意掌握镇痛药的用药方式，避免使用中的误区。
疼痛缓急不同，镇痛侧重各异
疼痛可由许多疾病引起，涉及临床各个科系，而且表现千差万别，但总的来说，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛两大类。
通常将短时间的疼痛（小于1月）称为急性疼痛；当疼痛持续一个月，或引起疼痛的急性损伤、疾病本身已痊愈，而疼痛依旧存在时，就称为慢性疼痛。
急性疼痛应主要关注疼痛原因
急性疼痛是一种症状，它的出现说明身体的某个部位发生了异常。因此，在使用镇痛药的同时，必须关注引起疼痛的原因，不能只顾着减轻疼痛，而忽略了原发疾病。此时应到医院相应科室积极诊治，选择起效快、作用时间短的镇痛药，以免干扰医生对原发疾病的诊断。
慢性疼痛应将疼痛当作一种疾病对待
疼痛转为慢性时，已经成为一种疾病，比如带状疱疹后神经痛、癌症后期痛、三叉神经痛、糖尿病神经病变所引起的疼痛等。在这些情况下，疼痛对患者的伤害已超过了原发病因的伤害，或者疼痛原因不明，先前作为症状的疼痛应该当作一种疾病对待。此时，则应积极地进行镇痛治疗，使用合适的镇痛药来缓解疼痛，并减少不良反应的发生。这时常使用作用效果强、作用时间长且不良反应较小的镇痛药。
常见疼痛的用药
不同原因引起的疼痛，选用的镇痛药是不同的，应根据疼痛部位、性质、病因以及药物作用的特点、不良反应的大小等情况， 有针对性地选择适宜镇痛药。
癌痛
疼痛是癌症患者常见症状之一。有资料表明，全世界约有400万癌症患者遭受疼痛的折磨，各期的癌症患者中，伴有不同程度疼痛者约占51.1％。而多数癌痛患者的疼痛没有得到有效的控制。规范的癌痛治疗不仅能提高患者的生活质量，同时可在一定程度上延长患者的生存期。因此，有效的镇痛治疗，对癌症患者尤其是晚期癌症患者非常重要。
治疗癌痛的方法有多种，药物治疗是基础，有疗效肯定、作用迅速、不良反应较少、费用低廉等特点。癌症患者在使用镇痛药时，需遵守以下原则：
1.尽量口服，避免静脉或肌肉注射给药
一是口服更方便；二是口服给药极少产生成瘾性或身体依赖性，尤其是强阿片类药如吗啡类制剂。有时可根据需要采用直肠给药。
2.按时服药
强阿片类药物一般是控、缓释制剂，口服一次可管12小时。每隔12小时服一次，可使血液里的药物浓度稳定，镇痛效果好且不容易成瘾。
3.按阶梯给药，控制疼痛。
三阶梯癌痛药物治疗是根据患者疼痛的程度，将患者分为轻、中、重度疼痛，分别予以药物治疗。
4.用药个体化
镇痛药的剂量应根据患者的需要由小到大，直至患者的疼痛消失，而不应对药量限制过严导致用药量不足。在服用镇痛药物，尤其是强阿片类药物时，可能会出现一些不良反应，如恶心、头晕、便秘、皮肤瘙痒，此时不应随便停药，应在医生的指导下对症处理。一般来说，一段时间后这些症状都会逐渐的减轻甚至消失。开始服用强阿片类药物的同时，医生一般会建议服用缓泻药，这样可有效减轻便秘症状，起到更好的预防作用。
5.注意用药细节
对于应用镇痛药的患者，应注意监护，密切观察用药后的各种反应。在最大限度提高镇痛效果的同时，尽量减少药物的毒副作用。
头痛
包括紧张型头痛、偏头痛、丛集性头痛及一般伤风感冒引起的头痛。针对这些头痛的基本镇痛药物是非甾体抗炎药，首选药物是阿司匹林和扑热息痛。一般情况下，伤风感冒时首选阿司匹林；紧张性头痛和偏头痛首选消炎痛；如果是因疲劳和精神紧张引起的头痛，首要措施是休息和心理调节，必要时才考虑镇痛药。
牙痛
多种牙病都可产生急性牙痛，疼痛难忍。非甾体抗炎药对牙痛有良好的镇痛作用。消炎痛对牙周病、牙龈炎引起的牙痛有效；布洛芬对伴有神经刺激的牙髓炎有效。较为剧烈、难忍的牙痛，则需选择痛力克，方可有效镇痛。
关节痛
阿司匹林用于急性风湿性关节炎，能迅速缓解症状，可作为首选镇痛药。布洛芬、消炎痛、萘普生和炎痛喜康等对类风湿性关节炎、骨关节炎和痛风等引起的关节痛效果较好，可作为一线药物。
腹痛
包括肠痉挛、腹泻前后伴随的剧烈腹痛等。对这类疼痛，无论解热镇痛药还是非甾体抗炎药都无能为力。镇痛首选药为解痉镇痛药如阿托品。解热镇痛药如扑热息痛只能作为辅助用药，与阿托品联合应用具有协同作用。
全身性疼痛
多为肌肉酸痛、外周神经性痛或疲劳过度引起的多部位疼痛，无固定压痛点。这类疼痛用解热镇痛药具有良好疗效。首选阿司匹林，也可用扑热息痛。用药后注意休息、放松和足够睡眠，大多可在 1～2 日内迅速缓解。
跌打损伤所致疼痛
对于这类疼痛， 治疗的重点是卧床休息、理疗和应用活血化淤、舒筋活络的中药。非甾体抗炎药可起辅助镇痛作用。
疼痛用药16误区
癌痛用药9误区
误区1：使用非阿片类药物更安全
解析：慢性癌痛需长期用镇痛药者，使用阿片类药更安全有效，长期用药无明显肝、肾等器官毒性作用。
误区2：疼痛剧烈时才用镇痛药
解析：对于癌痛患者，正确的方法是镇痛药应当按照三阶梯镇痛原则，按规定时间用药，而不是当疼痛再次出现时给药。镇痛药的剂量应当根据患者的需要由小到大直至患者不痛为止。
误区3：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可
解析：镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善患者的生活质量。镇痛治疗的最低要求——无痛睡眠，真正意义上提高患者生活质量，还要求无痛休息、无痛活动。
误区4：用阿片类药出现呕吐等不良反应，应立即停用
解析：除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。呕吐等一般在3～7天后症状自行消失；便秘者服用润肠通便的药物即可缓解或消失。
误区5：使用杜冷丁是最安全有效的镇痛药
解析：其实，WHO已将杜冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物。因为杜冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/10，代谢产物去甲杜冷丁的清除半衰期长，具有神经毒性及肾毒性作用，口服吸收利用率差，需要肌肉注射，不宜用于癌痛等慢性疼痛的治疗。
误区6：终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药
解析：对于任何重度疼痛患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片类镇痛药。
误区7：长期用阿片类镇痛药不可避免会成瘾
解析：癌痛患者长期用阿片类药物止痛，尤其是口服控缓释制剂，发生成瘾（精神依赖性）的极其罕见。阿片类控缓释制剂血药浓度平稳，不出现波峰波谷现象，不使患者产生欣快感，不易成瘾。
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