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| 二〇六 | |
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“关于已故的佐佐木庸平的死因，已经在第一审的法庭内，详细请教了负责病理解剖的大河内教授的意见。但是，由于我在本次上诉审中的论点是从死因出发，讨论当时应该采取怎样的处置，以及采取适当的处置是否能够避免本案所涉死者的死亡。因此，即使提出和第一审时相同的讯问问题，也希望庭上可以了解本人的意图，敬请见谅。” 他先寻求审判长的谅解，然后转向大河内教授问道：“首先请问病人的直接死因是什么？” “癌性肋膜炎造成的肺虚脱以及右心室循环不全，左胸腔累积了血性胸水，阻碍了肺部伸缩，对心脏造成了负担。” “那就是说，癌性肋膜炎是直接死因吗？” “对。” “这种癌性肋膜炎和接受手术的贲门癌有关系吗？” “有很大的关系，出现在贲门部后壁的原发癌转移至左肺下叶，并因为某种原因急速增加，扩散至肋膜表面，引起癌性肋膜炎。” “那就是说，肺部的癌症转移灶是导致癌性肋膜炎的最主要的原因，对不对？” “没错。” “可不可以请您再说明一下，在解剖时所看到的左肺下叶和肋膜表面各转移灶的大小、形状，以及两者的位置关系？” 大河内从上衣口袋里掏出老花眼镜，看着解剖记录：“首先是左肺下叶，在靠近横膈膜的末梢位置，有一个小指头大的转移灶，周围还有三个米粒大的转移灶群，肋膜表面聚集了许多凹凸不平、大小不一的肿瘤。” “每个癌细胞大概有多大？”关口提出了一个不同于以往的问题。 大河内侧着鹤一般细长的脖子说：“癌症的种类不同时，大小也不尽相同。通常较大的为五十微米，较小的差不多有十微米左右，一微米相当于千分之一毫米，所以，就可以知道一个癌细胞有多小。但这么小的癌细胞一旦开始分裂增殖，一天就可以从十个变成二十个，一百个变成二百个，就像搞非法传销的人一样无止境地持续增加，最终将吞噬人类的生命。” “哦……这让我们更清楚地了解到了癌症的可怕。但在本案的病例中，你认为癌细胞是怎样转移到肋膜，并开始增殖的？” “肺野的转移灶向肋膜产生侵蚀，附着在肋膜上的癌细胞就开始增殖，逐渐变成巨大的聚集体。但所谓的聚集体也并不会很大，只有芝麻粒般大小，但随着时间的推延它会逐渐增大，最后变成肉眼也可以看到的肿瘤。” “照您这么说，是不是可以从肿瘤的大小，来反推发生癌性肋膜炎的时间？” 关口更深入地问道。 大河内情不自禁地点了点头：“没错。外行人的着眼点真让人招架不住。转移发生的时间愈早，肿瘤也会愈大。所以，在某种程度上，的确可以从肿瘤的大小推断出发生癌性肋膜炎的时间。” 听到大河内这么回答，关口好像闻到猎物的味道般双眼发亮。 “是吗？原来可以推断！在本案中，癌性肋膜炎发生的时间点是重要的关键，在第一审中就从各种观点的立场讨论过这个问题。如果从肋膜表面的肿瘤大小来推断产生癌性肋膜炎的时间，大概会是在什么时候？” 由于出现意外的进展，旁听席上所有的人都屏气凝神，审判长也定睛注视着。 大河内的意见或许可以为上诉审的新论点提供理论根据。 大河内缓缓地开了口：“关于本案，我刚才也已经说明过，是左肺下叶有一个小指头般大的转移灶以及三个米粒大的转移灶群的癌细胞，进一步发生转移的病例。从形态上来看，肿瘤还只是分散的、像芝麻般的大小，所以，转移的时间应该不会很长。但在肋膜表面上出现的癌细胞，像围棋盘上的棋子般紧密罗列，肿瘤已呈板状排列，代表发生癌性肋膜炎已经有相当时日。身为病理学者，我看到这种状况时，也产生一股莫名的恐惧。因此，像本案这样，在肋膜表面上出现凹凸不平、大小不一的肿瘤时，可以认定并非在病人死亡前的两、三天或四、五天才发生的。虽然恶性肿瘤的增殖十分迅速，但至少应该超过一个月以上了。” 癌症病理学权威大河内教授一番严正的话语响彻法庭，坐在被上诉人席上的财前脸色瞬间大变。 “一个月以上！病人六月二十日死亡前一个月，他曾做过术前Ｘ光检查。照您刚才的推论，当时，不仅左肺下叶，连肋膜表面上也已经有肿瘤了！”关口的声音变得十分尖锐。 “我无法推测当时的肿瘤到底有多大，或许当时还没有发展为肿瘤，导致肉眼无法判断；也或者虽然已经发生肉眼可以判断的癌症，却因为手术前没有对肺部做充分的检查，而未能发现。这些都是临床上的问题，解剖时无法推测这些情况，这就是病理学的立场。” 大河内虽然表现出对病人一方的关怀，却也始终贯彻着身为医学家严正中立的立场。关口原本怀着的满心期待落空了。 “是吗？发生癌性肋膜炎的时间点和手术时间的关系，是本次上诉审中相当重要的问题。在没有预测到癌症已经扩散的情况下，对主病灶采取手术，会对转移灶产生相当大的影响，不知对此您有何看法？” “从结论来看，在手术前，除了左肺下叶已经出现转移灶外，肋膜表面也出现了转移灶。至于在这种情况下，针对癌症的主病灶进行手术到底会不会导致癌症恶化的问题，也是目前许多外科学者致力研究的问题。但这只是从结果来看问题，在本案中首先必须解决的，是手术前的肺部检查到底可以在何种程度上发现肺部和肋膜表面的转移病灶。”大河内严肃地做出了结论。 “我明白了，您是说‘问题在于手术前的肺部检查’，我没有问题了。” 在主讯问中获得成功的关口满意地涨红着脸回到座位上，财前律师团的河野和国平好像在商量着什么。 “被上诉人的律师有没有问题要问鉴定人？” 审判长一说完，国平律师就站了起来，口气恭谨地开始讯问。 “根据第一审的记录，以及刚才上诉人律师的讯问中，您都认为病人的死因在于血性胸水积聚造成肺部受到压迫，引起肺虚脱及右心室循环不全，是不是这样？” “对，没错。” “左胸腔内积聚的胸水量是不是四百九十毫升？” 国平重复问道，大河内闻言皱了一下眉头，说：“太啰唆了，别老是问相同的问题！” 大河内的喝斥让所有旁听者同感惊讶，佐佐木良江也害怕地望着大河内，但国平律师却仍神色自若。 “大家可能都听过‘单肺飞行’（原意是指像飞机只靠单侧的引擎飞行）这句俗话，也就是说，一名成年男子的肺活量如果有三千毫升，即使有半侧的肺叶无法发挥作用，也可以靠剩余的一千五百毫升来维持生命。但佐佐木庸平先生积在肺部的胸水只有四百九十毫升。就算是五百毫升好了，纵使这些胸水影响了五百毫升的肺活量，还剩下二千五百毫升。在这种状态下却发生呼吸功能衰退和肺虚脱，实在令人费解，是不是可能有其他的原因？” 大河内脸色一沉，说：“你有没有看过解剖记录？” 虽然大河内语带斥责，国平却丝毫不为所动。 “不用您说，我已经仔细拜读过了。但光是癌性肋膜炎有可能使病人在如此短促的时间内死亡吗？佐佐木先生过世时也在场的金井副教授是胸腔外科的专家，他在上次的庭审中也谈到，对病人突然死亡感到不可思议，因此，他强烈地主张死因应该是在手术后一星期引起的肺炎。大河内教授，在您的解剖记录中也记载着肺炎。” “的确，无论是在肉眼观察还是在组织学检查中，都发现肺叶出现带有红色的发炎现象，应该有肺炎症状，但我没有说是单纯的术后肺炎，还是癌细胞转移引起的伴随性肺炎。” “那么，您认为是哪一种呢？” “这我就不知道了。不过从肺叶的炎症情况来看，应该不是单纯因肺炎而导致死亡，而是因为同时出现了癌性肋膜炎，才成为致死原因。”大河内教授断然否定了国平的意见。 |
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