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正向行为支持法干预孤独症儿童问题行为的个案研究
作者：刘 昊
对行为分析结果进行总结，我们认为“摇头”和“自伤”行为实现着类似的功能，主 要包括逃避不喜欢的事件（如训练）和表达需求（如想要喝“酸酸乳”）。而两种行为的前 提各不相同，有的和感觉输入相关（如嘈杂的环境），有的和家庭生活背景相关（如家庭争 吵），有的则和被要求的事件有关（如小组教学中被要求和同伴互动）。
2．2．2 行为干预
第一，干预策略。
首先，“刺激控制”策略：针对甄别出的问题行为的前提，制定专门措施加以控制，以此减 少问题行为的出现。具体措施见表3。
对于上表中某些实施起来较为复杂的策略，如使用视觉提示、淡入小组环境等，我们对家长 和老师进行了培训，并由笔者和富有经验的治疗人员在干预前预先设计视觉提示物、制定淡 入的具体步骤和时间表，确保前提控制策略的成功实施。
其次，“消退”法：问题行为功能分析表明，问题行为是经过家长和部分老师不正确的对待 方式所强化了的，因此才会持续出现。因此治疗小组采用“消退”法进行干预，即在儿童出 现问题行为时，不予满足其“逃避学习任务”、“要物品或食物”等需求。为了使“消退” 达 到良好效果，治疗小组特地召开会议，统一所有家长、老师、以及所有可能接触杜××的人 的思想，强调“消退”的方法和注意事项，对可能出现的“消失爆发”做好心理准备和环境 布置（如将桌角包上棉布以免儿童撞头时受伤），做到“人人消退，时时消退”。其中，儿 童的奶奶不能理解“消退”法的原理，并且不忍心看着儿童自伤仍不满足其要求，始终无法 达到“消退”法的要求。因此我们和儿童的父母协商，请奶奶在干预期间返回家乡，不参与 干预过程。需特别指出的是，在干预的最后阶段，允许少量不符合“消退”要求的行为，如 在儿童未能以适当方式提出要求时也给予满足。这样做是为了使儿童能适应将来较自然的教 养环境，在不严格的行为控制情况下也能维持较低的问题行为水平。
最后，“区分强化”策略：正向行为支持法强调，在消退问题行为的同时，应教授儿童能够 达到相同功能的适当行为。只有这样才能保证消退效果，并且使儿童的行为更加积极，社会 适应性更强。通过分析，治疗小组认为，缺乏表达能力是儿童行为问题出现的根本原因。因 此，我们专门为提高儿童的表达能力制定了详细的教学计划。包括：用回合试验教学法教儿 童学习表达需求的手势（如拍胸口、用手指指想要的物品、点头或摇头表示愿意或不愿意） ；在情境教学中教儿童使用手势表达实际需求；教儿童使用图片表达要求（如，把特制的表 示“不要”的卡片递给老师，来表达“不想学习了”的要求）等等。
在教学过程中，注意使用以下几个教学策略：（1）采用“替代行为的区分强化”、“其他 行为的区分强化”等区分强化策略，确保儿童的行为和结果之间建立“依从 性”，减弱问题行为的功能，增强适当行为的功能，从而消退问题行为， 强化适当行为。（2）多使用视觉提示，如制作活动程序卡片、任务提示卡片等，用静止的 图片而非动态的语言来教儿童学习。这是从孤独症儿童感觉输入的特殊性出发而采用的教学 策略。（3）每天制定固定、详细、充实的作息表，在家庭、机构中严格执行。每日从早 上起床到晚上睡觉，在儿童醒着的时间里，将训练、休闲、吃饭、便溺等活动安排得很满， 且每天执行同样的常规。这样做是为了顺应孤独症儿童惯于墨守常规、不喜变化的特点。 有研究发现，孤独症儿童空闲时易于出现刻板行为和问题行为，所以把作息时间表安排得 较充实。
为了确保干预严格按照计划执行，从而保证本研究的效度，治疗小组请专家对参与干预的人 员进行了培训，使其达到干预要求。并且，由笔者对干预的全过程进行督导，确保干预人员 对干预计划和注意事项不打折扣地予以执行。我们认为，通过上述的功能分析和多角度干 预，能显著地减少儿童的两种问题行为。
第二，干预步骤。
干预过程共持续约三个月时间，为更好地验证干预效果，比较阶段性数据，特将整个干预过 程分为以下几个阶段：
阶段1（约四周）——开始采用消退法；开始执行作息时间表并开始系统的、密集的训练， 本阶段内的训练主要采用一对一形式，即师生比例为1：1，以回合试验为主，辅以情境教学 。最初每日训练时间约3小时，此后逐步增加到6小时。
阶段2（约四周）——继续消退；在训练中，逐步增加新教师（2名）、引入小组教学（1：2 到1：4的师生比例）、逐步延长小组训练时间（最长到1小时）。
阶段3（约两周）——在儿童初步掌握简单的表达需求的技能后，逐渐减少该方面训练，增加少量学术内容的学习，每天总体训练时间保持不变。
阶段4（约两周）——减少控制的跟踪观察期。即家长、老师的干预不再那么严格，不再严 格遵循“消退法”和“区分强化”策略的要求。并且偶尔带儿童到较为宽松的社区环境中玩 ，观察儿童在多种情境下“泛化和维持”的表现。
在干预的全过程中，对儿童每日表现出的问题行为频率进行记录。记录方法与行为功能分析 期间的方法完全一致。为了保证研究的信度，干预期间和行为功能分析期间，观察 和记录任 务由同样的三人负责。同时，为了保证整个研究的数据的客观性，执行观察记录的这三人不 参与干预计划的执行。
3 结果及讨论
3．1 数据分析
干预前的功能分析阶段（基线阶段）和四个干预阶段中，收集到的每日问题行为的 频率如图1所示：
上面所示折线图中，纵轴表示问题行为的频率；横轴表示记录的日期，共101天，分为五个 阶段：基线阶段（功能分析阶段）和四个干预阶段。
3．2 讨论
从图1可见，在干预前为期两周的基线期，两种问题行为频率都很高，并在第7日双双 达到最高点，此后逐步下降。这可能反映出在观察最初几天里，参与观察的老师对儿童造成 了压力，此后儿童逐渐适应了。在干预刚开始的第一天起，两种行为出现的频率都突然升高 ，直到约5、6天后共同达到最高点，最多时分别有每日169次和63次之多。这是“消失爆发 ”现象，在治疗小组的预料之中。之后，两种问题行为均以不同的速度缓慢下降，直到第一 阶段干预结束时，都降低到每日10次以下。在干预的后三个阶段，两种问题行为仍表现出下 降的总趋势。只有在第二阶段、第四阶段刚开始的几天里略有小的提升，这与干预策略的变 化有关，但很快又恢复到了较低水平。从干预的第四阶段也就是跟踪观察期的数据看，两种 问题行为的频率都稳定在5次以下，到最后几天基本都在0次，即不再发生。以上数据说明， 治疗小组采取的干预措施是有效的，并且效果保持较好。这证明了本研究的假设。
从干预后的日常观察看，杜××的行为表现日渐趋于正常化，行为问题明显减少。在 有需求时能够使用正当的方式表达。另外，注意力、目光对视等技能虽未经针对性训练，也 都有了明显改善。
4 结论
4．1 在面对孤独症儿童问题行为时，应注重外部因素也就是从环境因素中寻找其原因
在杜××进行功能分析前，其父母曾带其到当地医院专门就摇头行为作过检查，医生 未作出确定的诊断，但认为摇头是其脑部生理失调的表现，无特效药，因而是无法彻底消除 的。据此，杜××的家长过去从未采取过任何措施来努力减少孩子的问题行为，并且在干预 最初对消除该行为不抱希望。但经功能分析发现，该行为的出现是由于外部因素引起的，因 而是可以通过控制外部环境来彻底消除的。这一点得到了干预效果的证明。这启发我们，在 面对孤独症儿童的行为问题时，不应武断地将其归结为不可逆转的内部因素，而是应该注重 从外部环境因素考虑，采用功能分析的方法分析行为原因，这样才有助于找出切实有效的解 决办法。有些家长在面对问题行为时往往寄希望于药物治疗，实际上有些精神类药物如利醅 酮等确实有这方面的效果，但药物最终只能起到控制和减缓的作用，不能从根本上消除问题 行为。