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正向行为支持法干预孤独症儿童问题行为的个案研究
作者：刘 昊
关键词 行为治疗 正向行为支持 个案研究 孤独症儿童 问题行为自伤
分类号G760
1 研究背景
正向行为支持法（positive behavior support，PBS）自1980年代开始提出，可被看作是行 为矫正若干原则和方法的集合，旨在利用一系列“能有效地改变不良行为、尊重人的尊严、 成功促进个体能力、扩展个体的机会、增进个体生活质量”［1］的方法帮助有障碍 和严重问 题行为的个体。它基于行为主义心理学原理，包含了强化、消退、区分强化等一系列策略， 强调通过正向的行为干预而非负性的惩罚方法，来对个体的行为进行干预。
虽然行为主义心理学在上个世纪盛行数十年后已风光不再，但基于它的原理所提出的行为矫 正方法却仍然作为心理治疗的一个十分重要的分支活跃在临床实践领域。在对精神病人、发 育障碍儿童如孤独症儿童的治疗和干预上，行为矫正方法仍是主要的方法之一。与此相应， 世界范围内对行为干预的研究一直方兴未艾，如美国每年发表的相关文献都不下数十篇。在 我国的孤独症儿童干预以及儿童精神卫生临床领域，也普遍应用着包括正向行为支持法在内 的行为矫正方法，但是，在实践基础上开展的干预研究却并不多。
本文以个案研究的方式，描述了笔者带领的治疗小组对一名孤独症儿童的行为问题进行干预 的过程，该过程系统地运用了正向行为支持方法，取得了显著的效果。
2 研究方法
2．1 研究对象
杜××，男，2002年4月出生，于2004年8月被诊断有儿童孤独症，并伴有轻度智力落后 。该儿童身体发育正常，体重、身高甚至高于同年龄儿童的平均水平，无肢体障碍，无重大 身体疾病。根据2005年10月采用《儿童孤独症及相关发育障碍心理教育评定量表（中文修订 版）》（Revised Chinese Version of Psycho-Educational Profile）对其进行评估 ，整体发育年龄当量为2岁3个月，比其实际年龄低15个月。其中，除感知觉、粗大动作 领域得分较高外，其他各个发展领域均存在较明显的发育迟滞，如模仿领域的年龄当量仅为 0～21个月，认知表现的年龄当量为0～20个月，口语认知相当于0～23个月的水平。*?刘昊，硕士，研究方向：孤独症儿童心理与教育。E-mail:bnvliuhao@163.com 。正向行为支持法干预孤独症儿童问题行为的个案研究/刘 昊据笔者观察，杜××在孤独症的“社交、语言和兴趣行为”三大核心症状领域均表现 出明显的症 状：眼神涣散，与人无目光对视；注意力不集中，且无法建立与他人的共同注意；平时除了“啊”、“哼” 等几个极简单的音节外基本不发音，无口语表达方式，有需求时尽 量自己动手，或者拉大人的手去够想要的东西；兴趣狭窄且怪异，对少数几个纸质物品如牛 奶包装盒、饼干盒等十分迷恋，对正常的儿童玩具却不感兴趣或不会采用正确的玩法。杜× ×无 多动表现，反而由于行动比较迟缓，加上基本无语言，他留给人的整体印象是一个非常安静 的孩子。在干预之前几个月和干预过程中，杜××均未服用任何精神类药物。
除上述孤独症典型表现外，杜××还表现出多种行为问题，其中最为明显的就是摇头 和自伤行为。而摇头最为频繁，每天出现数十次甚至上百次，并且持续时间长，最长能连续 五六分钟不停。当要求得不到满足或大人对其严厉时，会出现自伤行为，如击打自己的胸口 、撞头等。
2．2 研究过程
正向行为支持法最基本的主张，就是任何行为，包括问题行为，都是有目的的，旨在 实现某种功能［2］。采用正向行为支持法减少问题行为的基本程序，简单来说就是 ：首先分析该行 为的功能，即发生的原因，然后针对原因进行行为干预，并找出能够实现同样功能的适当行 为教给个体。
2．2．1 行为功能分析（function behavior analysis）
首先，确定目标行为（target behavior）。
最初开始时，治疗小组与儿童家长谈话，确定家长所关心的问题焦点。然后治疗小组基于前 期的观察结果，最终确定了两个要矫正的目标行为，并将它们分别进行如下的定义：（1） 摇头：连续两次(含两次)以上摇动头部，左右幅度超过九十度。（2）自伤：用拳头敲打 胸口， 或往桌子、墙壁等硬物上撞击头部。在此将目标行为进行精确的描述性的定义，有助于提高 数据收集的信度和效度，也方便干预后效果的检验。
应指出的是，杜××日常所表现出的问题行为不仅包括以上两个。之所以这样确定，是因为 这样两种行为占了所有问题行为的绝大多数，另外，治疗小组通过观察认为其他问题行为是 这两种行为中的一种或两种所衍生出来的，极可能随着这两种行为的减少而减少。
其次，进行功能分析。
在确定目标行为后，对确定的目标行为进行功能分析。要分析的因素主要包括两大方 面：行为发生前的背景即“前提”；行为发生后的结果即行为所实现的“功能”。而“前提 ”包括大前提和小前提，大前提即行为出现之前，较远时间或较大背景中发生的，有可能对 行为的出现产生影响的事件；小前提指恰在具体行为发生前出现的，对行为出现产生直接影 响的事件［3］。功能分析采用了两种方法：
第一，家长访谈。分结构化和非结构化两种形式。采用结构化的“动机分析量表” ［4］，询 问家长有关行为出现前、后的事件。“动机分析量表”共包括十六个问题，分别针对“感官 刺激”、“逃避”、“寻求注意”、“要求得到实物”四个孤独症儿童行为问题最为常见的 原因设 问。每个可能原因下设计四个问题，每个题目有七个选项：“从不”、“几乎从不”、“很 少”、“一半”、“经常”、“几乎总是”、“总是”，分别赋予0到6分。最后根据 结果计 算出四个得分，得分较高的原因可确定为行为功能。量表得分结果如表1所示：
除上述对小前提的分析外，还通过非结构化的家长访谈，寻找可能作为问题行为“大 前提”的家庭及机构中发生的事件，具体结果见表2。
第二，直接行为观察。由治疗小组成员和儿童家长在训练机构、家庭中进行，持续两周时间 ，对行为发生的频率进行记录。为了保证观察数据的信度，在进行正式观察前，对 参与观察 记录的两名治疗小组成员和一位家长（孩子的母亲）进行了培训，保证三人对同一时 间段的记录结果误差不超过5％。
记录采用自编半结构化量表，要记录的内容包括：行为出现的频率。为了完整体现行 为状况，我们将行为的频率和持续时间结合起来，作为频次记录。具体解决办法为：将摇头 每两个来回记为“摇头一次”，多于一个来回少于两个来回的也记为一次；每敲打胸口两下 及以上或每撞头两下及以上记为“自伤一次”，不足两下的也记为一次。比如，如果儿童连 续摇头11个来回，那么记录为“摇头6次”；如果撞头5下，记为“自伤3次”。另外记录发 生时间 、地点、行为前事件和行为后事件。为了方便记录，我们根据家长访谈和前期观察的结果， 事先将最为常见的行为前事件分门别类，记录时如果遇到相应情况打勾即可。包括以下十三 种：要求孩子去做某件事情；布置给学习任务；教学活动转换；孩子所处的地点变换；孩子 独处；孩子的活动被打断；大人用严厉的口气斥责孩子；大人忽视或拒绝孩子的要求；被要 求与小组课的同伴互动；手中拿的喜欢的物品或食物被收走；嘈杂的环境；长时间（20分钟 以上）的学习；其他。将行为后事件划分为以下十种：给予注意；给孩子某件（些）物品； 从孩子那拿走某件（某些）东西；把孩子从当时所处的地方带走；不给予孩子任何注意；体 罚孩子；大人收回之前对孩子提出的要求；中止或延缓训练；停止或延缓和同伴的互动；其 他。为期两周的观察结束后，对行为频率作分析，将频率较高的（每日出现5次以上的天数，占 总观察天数的80％或以上）前提和结果，分别确定为诱发问题行为的前提和问题行为的功能 。比如，通过记录结果发现，在观察的14天中，在所有14天（100％）内，当在机构中老师 布置给杜××一定学习任务时，就会出现摇头行为，且都连续出现数十来回（5次以上）。 那么就可将“布置给学习任务”确定为摇头这个问题行为的小前提。